El suelo pélvico es una estructura muscular con forma de bóveda que cierra la parte inferior de la cavidad abdominopélvica. Es también llamada diafragma pélvico por su similitud en funciones y forma al diafragma torácico.
FUNCIón del suelo pélvico
La principal función del suelo pélvico es el de sostén de 3 órganos: La vejiga, el útero y el recto. Estos 3 órganos desempeñan funciones urogenitales (como la micción ) , digestivas ( como la defecación ) y sexuales-reproductoras.
Cualquier problema en el sostén o cierre de los mismos puede provocar disfunciones en el paciente como incontinencias, prolapsos, dolores… generando un impacto negativo en la calidad de vida de las personas que lo padecen a la vez que problemas psicosociales con altas repercusiones económicas.
Es por ello que el suelo pélvico haya tomado tanta importancia en la sociedad y se recomienda tratar las disfunciones lo antes posible para no agravar síntomas.
patologías del suelo pélvico
Incontinencias
Incontinencias de Esfuerzo
La incontinencia de esfuerzo es la pérdida involuntaria de orina que se origina en el momento de realizar un esfuerzo.
La vejiga es el órgano encargado de la micción. Existen dos estructuras muy importantes para cumplir esta función: El detrusor y los esfínteres.
El detrusor es el músculo que rodea la vejiga con forma de bolsa y los esfínteres son músculos que se encuentran justo a la salida de la misma que, cuando están relajados, permiten que la orina salga al exterior.
Para que se produzca la micción, el detrusor se contrae y los esfínteres se relajan. Sin embargo, para que exista la continencia ocurre el fenómeno contrario: el detrusor se relaja y se estira para que la orina se almacene y los esfínteres se contraen resistiendo la presión vesical. La presión vesical y la presión que ejercen los esfínteres al contraerse deben estar equilibrados. Cualquier alteración en las estructuras que no permite respetar esta situación habrá pérdidas de orina ante cualquier movimiento con esfuerzo.
La causa más frecuente de aparición de incontinencia de esfuerzo es durante el parto y en el postparto debido al aumento de peso del bebe, que presiona la vejiga, y a la debilidad muscular. Pero también hay otros factores como la menopausia, tras cirugías de pelvis,… que podrían generar este tipo de incontinencias.
La fisioterapia es una disciplina que puede valorar los síntomas del paciente e informar si la persona debe recibir tratamiento o, por el contrario, si debe acudir al médico especialista, en este caso el urólogo, quien le informará sobre cirugías u otras técnicas.
El tratamiento de las incontinencias de esfuerzo con fisioterapia de suelo pélvico consiste en:
- Realizar diario miccional para valorar y marcar las pautas del tratamiento.
- Mejorar la fuerza muscular para que los esfínteres sean capaces de contraer con eficacia y así evitar la incontinencia.
- Reeducar con ejercicio terapéutico para obtener una correcta postura e inhibir el aumento de presión intraabdominal.
- Reeducar la gestión de presiones intraabdominales para no ejercer mayor fuerza ( presión ) en la vejiga
- Marcar pautas comportamentales y reeducación de ingesta de líquidos, tiempos en las micciones…
Incontinencia de urgencia y vejiga hiperactiva
La incontinencia de urgencia es la pérdida involuntaria de orina que cursa con sensación de urgencia. Los pacientes lo describen como una sensación imperiosa de ir al baño, que no pueden posponer.
Por lo general va acompañada con aumento del número de micciones, llamado polaquiuria y puede aparecer tanto por el día como por la noche.
Existe otro síndrome que combina la urgencia con la polaquiuria llamada Vejiga Hiperactiva que se debe a la contracción involuntaria del detrusor y que puede cursar con o sin incontinencia.
La fisioterapia es una disciplina que se encuentra en primera línea de tratamiento en medicina por su alto éxito de recuperación. La neuro modulación del tibial posterior es una de las técnicas utilizadas en el tratamiento con una gran evidencia científica imprescindible para la recuperación del paciente. Además de combinarlo con :
- diario miccional para valorar y realizar la reeducación vesical.
- terapia manual abdominal y visceral
- tratamiento de puntos gatillos
- pautas comportamentales y reeducación de ingesta de líquidos, tiempos en las micciones…
Incontinencia mixta
La incontinencia mixta es la pérdida involuntaria de orina que va acompañada o precedida de urgencia y al realizar movimientos con esfuerzos, es decir, combina los síntomas de la incontinencia urinaria de urgencia y de esfuerzo.
Es una de las incontinencias más habituales en el paciente debido a que las lesiones en el suelo pélvico no se producen de forma aislada sino en un conjunto de estructuras dando síntomas mixtos.
El tratamiento rehabilitador con fisioterapia tendrá como objetivo disminuir los síntomas prestando mayor atención a la sensación de urgencia en el paciente.
Incontinencia fecal
La incontinencia fecal es la pérdida involuntaria permanente o recurrente de materia fecal durante un periodo superior a tres meses y en individuos mayores de 4 años de edad.
El gran problema de la incontinencia fecal es la repercusión que tiene en la calidad de vida en la esfera psicológica de los que la padecen, conduciendolos a una falta de autoestima, al aislamiento, ansiedad y depresión.
La rehabilitación puede realizarse cuando el origen de la incontinencia sea una disfunción y no un problema orgánico, es decir, cuando el sistema nervioso, esfínteres y músculos están completos pero exista una alteración en la función y no en su naturaleza.
Desde el punto de vista fisioterápico podemos clasificar las causas de la incontinencia fecal como:
- hipotonía en el esfínter liso ( interno )
- hipotonía en el esfínter estriado ( externo )
- Hipocontractilidad de la musculatura del suelo pélvico
- alteración del reflejo recto-esfinteriano estriado ( R.R.E.E.)
- alteración del reflejo recto-anal-inhibitorio ( R.R.A.I )
- alteraciones en la compliance rectal y sensibilidad.
Las diferentes pruebas médicas valoran las alteraciones que sufre cada paciente y la fisioterapia personaliza el tratamiento utilizando técnicas como:
- la neuromodulación del tibial posterior
- biofeedback
- electroestimulación ( EMS )
- Radiofrecuencia
- balón rectal
- técnicas higiénico-dietéticas
Prolapsos
El prolapso es el descenso de los órganos pélvicos de su posición original anatómica hacia el canal vaginal. Suele ser más frecuente en mujeres por la forma de la pelvis y por los partos: la pelvis femenina es más ancha para permitir la salida del bebe en el parto y suele comprometer a las estructuras que hay a su paso provocando lesiones y descensos de órganos.
Según el órgano pélvico que haya descendido existe una clasificación:
- Cistocele o cistouretrocele: descenso de la vejiga y la uretra.
- Prolapso cervical o uterino: descenso del cuello cervical o útero.
- Prolapso de la cúpula vaginal: descenso de la cúpula vaginal tras histerectomía
- Rectocele: descenso de la pared anterior del recto
- Enterocele: descenso de las asas intestinales a través de los fondos de saco de Douglass.
Para valorar la gravedad del descenso de los órganos existe una clasificación según la altura máxima que desciende el mismo. Para ello se pide al paciente que realice una maniobra de valsalva, es decir, que realice un pujo en apnea, muy parecida al empuje defecatorio. Dependiendo del nivel que descienda se realizará la siguiente clasificación:
Estadio 0: no existe descenso del órgano
Estadio 1: existe un leve descenso de órgano pero permanece en el interior de la vagina.
Estadio 2: el descenso del organo llega hasta la vulva pero no se exterioriza
Estadio 3: el órgano sobrepasa la vulva y se exterioriza sólo en la maniobra de Valsalva.
Estadio 4: el órgano está totalmente exteriorizado sin realizar la maniobra de Valsalva.
Es común ver descensos de varios órganos pélvicos debido a la posición anatómica en la que se encuentran en la pelvis soportando grandes exigencias del cuerpo sobre todo en el momento del parto.
Las causas que pueden producir un prolapso son multifactoriales, es decir, hay muchos factores que lo crean pero finalmente existe una incompetencia en las estructuras de sostén ya bien sea muscular o de tejido conjuntivo.
La fisioterapia de suelo pélvico tiene como objetivo fortalecer la musculatura del suelo pélvico y mejorar el tejido conjuntivo con las diferentes técnicas:
- Diatermia
- Biofeedback
- Electroestimulación
- Ejercicio terapéutico
Disfunciones sexuales
En la actualidad, existe un gran número de personas que sienten dolor en la relaciones sexuales. La causa puede ser orgánica ( una alteración en la estructura ) , psicológica, funcional o mixta donde se combinan. Por ello es necesario abordar la disfunción de forma multidisciplinar para un éxito en el tratamiento.
Las disfunciones sexuales más comunes y más susceptible de tratamiento fisioterápico son:
Dispareunia, vaginismo, anorgasmia, vulvovestibulitis, cicatrices por partos y tras cirugía y perinealgias no infecciosa.
- Dispareunia
La dispareunia es el dolor genital, persistente o recurrente, asociado a las relaciones sexuales con penetración. Se distinguen 3 estadíos:
Nivel I: existe dolor pero permite la penetración
Nivel II: existe dolor y a veces impide la penetración.
Nivel II: El dolor impide por completo la penetración.
Además se diferencia dos tipos de dispareunia: superficial y profunda.
La dispareunia profunda se clasifica como un dolor profundo en el fondo de la vagina. Éste puede estar relacionado con otras patologías abdominales como: endometriosis, adherencias pélvicas, cistitis intersticial o síndrome de la vejiga dolorosa, síndrome de congestión pélvica, patologías ginecológicas, atrapamiento del nervio pudendo.
La dispareunia superficial, por el contrario, es un dolor más externo en la vulva o en la entrada de la vagina que aparece en el inicio de la penetración.
Se asocia a otras causas: vulvovaginitis, vulvovestibulitis, vaginismmo, déficit estrogénico o anomalías congénitas, falta de lubricación, cicatrices y adherencias postparto o posquirúrgicas, neuralgias pudendas.
- Vaginismo
El vaginismo es la dificultad de permitir la introducción de pene, dedo, o cualquier otro elemento en el interior de la vagina de forma persistente o recidivante y no implica la existencia de dolor.
Suele presentarse hipertonía de la musculatura superficial y frecuentemente de la profunda del suelo pélvico. Este cierre de la musculatura se asocia a reflejos de condicionamientos por factores culturales y de educación sexual, a malas experiencias, abusos, depresión, hiperactividad.
- Vulvodinia o síndrome del dolor vulvar
La vulvodinia o síndrome del dolor vulvar se define como la molestia vulvar crónica, sin lesión visible y sin alteración neurológica clínicamente identificable.
Las molestias que presentan las pacientes que lo padecen son pinchazos, sequedad, quemazón; y en este último caso, aparecen tras el coito, durante la higiene diaria, en sedestación, o simplemente con el roce de la ropa interior.
La etiología de la vulvodinia es desconocida, sin embargo, aparece después de una lesión obstétrica o quirúrgica, infecciones por hongos, cistitis o por un trauma en la vida pasada de la paciente. Además se relaciona con la sensibilización central donde la sensibilidad está alterada y existe una amplificación del dolor. Por ello, el tratamiento de la vulvodinia se debe tratar multidisciplinariamente donde el psicólogo, el médico y el fisioterapeuta cumplen un papel imprescindible para la recuperación del paciente.
- Anorgasmia
La anorgasmia es la dificultad de llegar al orgasmo en las relaciones sexuales. Se diferencian dos tipos según su causa:
- Causa Primaria: en el que las pacientes presentan una hipotonía en los músculos del suelo pélvico. Existe una fase de excitación y de deseo sexual pero la falta de tono en la musculatura no permite desencadenar las contracciones tetánicas en el suelo pélvico ( 8 contracciones por segundo ) necesarias para provocar el orgasmo.
- Causa secundaria: las pacientes presentan una alteración en la fase de excitación que no perdura en el tiempo y por consiguiente no se produce el orgasmo. Está asociado a la falta de libido por la menopausia, falta de lubricación e hipotonía de la musculatura del suelo pélvico ( que mantiene la erección del clítoris y de la vulva )
- Hipertonía de los músculos de suelo pélvico
Las disfunciones sexuales que cursan con dolor suelen presentar un aumento del tono en la musculatura del suelo pélvico. Esto es debido a que la musculatura reacciona ante el dolor con una contracción refleja que, si perdura en el tiempo, puede originar una contractura e incluso convertirse en la causa primaria del dolor.
Se sabe incluso que el obturador interno, piramidal y el elevador del ano son los músculos que más reaccionan ante el dolor cuando se encuentra en la pelvis cursando con hipertonía. Además se observa en la exploración una falta de relajación muscular por parte del paciente cuando se le pide una contracción voluntaria.
La fisioterapia es una disciplina que ayuda a aliviar el dolor que aparecen en las diferentes disfunciones sexuales utilizando terapia manual y herramientas instrumentales como radiofrecuencia, vibradores y otros dispositivos.
Sin embargo, en la sexualidad intervienen factores socioculturales y contextuales que en ocasiones nos obligan a que el trabajo deba ser multidisciplinar trabajando con profesionales como psicólogos para abordar la disfunción en su globalidad.
Diástasis
La diástasis es la separación excesiva de los bordes mediales de los rectos abdominales.
Normalmente esta separación está asociada a cambios de peso brusco y sobre todo al embarazo donde, a medida que el bebe crece en el vientre, los tejidos de la pared anterior abdominal se ven sometidos a fuerzas de estiramiento y se distienden.
En el embarazo existe una diastasis que se la clasifica como fisiológica, es decir, dentro de la normalidad y puede llegar a presentar una distancia entre rectos entre los 54 – 86 mm. Sin embargo, se considera diastasis, como patología, cuando la carga abdominal interna desaparece y los tejidos no vuelven a la normalidad ni a los valores iniciales. En líneas generales se considera que existe diástasis cuando la separación es superior a los 2,5 cm aunque se deberá realizar una valoración por un fisioterapeuta especialista para determinarlo puesto que varía según el mes que se encuentra la mujer tras el postparto y otros factores.
La diástasis puede influir en la imagen corporal de la paciente, en la calidad de vida, en la función muscular y hasta provocar problemas gastrointestinales.
La causa de la diástasis se la relaciona con diferentes factores:
- Por excesiva carga tisular, por encima de los valores normales.
- Genéticos.
- Ratio colágeno – elastina.
- Síntesis de colágeno.
- Por cirugías que provoquen pérdida en la continuidad del tejido.
La valoración de la diástasis debe ser realizada por un profesional fisioterapeuta especializado puesto que el diagnóstico no solo depende de la separación de los rectos, sino también de la tensión que presenta la línea alba y de los test funcionales. Por ello, será fundamental la utilización de la ECOGRAFIA, herramienta que permite visualizar ciertas estructuras corporales con precisión así como su competencia ante el movimiento.
El objetivo del tratamiento de la diástasis con fisioterapia consistirá principalmente en disminuir esa separación inter recti y mejorar la competencia abdominal mediante:
- Terapia manual en cicatrices, contracturas o puntos gatillos para dar libertad a la fascia abdominal y mejorar la transmisión de fuerzas.
- Realizar ejercicios específicos y personalizados a cada paciente según su déficit de competencia abdominal.
- Aplicación de Radiofrecuencia para mejorar el estado del tejido conjuntivo y como precalentamiento al ejercicio.
- Electroestimulación (EMS) para fortalecer musculatura.
Dolor pélvico crónico
El dolor pélvico crónico es el dolor percibido en estructuras relacionadas con la pelvis en mujeres y hombres, continuo o recurrente, durante al menos 6 meses de duración.
En todos los casos suele haber consecuencias cognitivas, conductuales, sexuales y emocionales negativas acompañantes.
El tratamiento en fisioterapia consistirá en realizar una anamnesis detallada inicial del dolor en el que incluya: cronología del inicio y la progresión, naturaleza, foco de dolor percibido e irradiación, factores que lo empeoran o lo alivian y síntomas acompañantes. Y posteriormente se realizará una exploración física evaluando postura, posibles puntos gatillo, contracturas y otras estructuras.
Las técnicas utilizadas para la recuperación del dolor pélvico crónico en fisioterapia son:
- Terapia manual: masajes perineales, técnicas miofasciales, técnicas viscerales.
- Tratamiento instrumental: radiofrecuencia, neuro modulación, TENS, US.
- Terapia conductual: educación del dolor. Imaginería motora
- Ejercicio terapéutico: ejercicio abdominopélvico (hipopresivos, entrenamiento funcional, trabajo propioceptivo.
Las principales disfunciones que cursan con dolor pélvico son:
- Urológicas: Síndrome del dolor vesical. Síndrome del dolor prostático.
- Ginecológicas: Dismenorrea. Endometriosis. Vulvodinia.
- Gastrointestinal: Colon irritable. Anismo.
- Sistema nervioso periférico: Síndrome del nervio pudendo
- Disfunciones sexuales: Dispareunia. Vaginismo.
- Musculoesqueléticas: Síndrome del dolor miofascial. Coxigodinia.
Embarazo y posparto
El embarazo es una etapa en la vida de la mujer en el que existen importantes cambios en la estática y en la posición de órganos generando así diferentes dolencias y disfunciones.
Entre las más comunes se encuentran:
- Dolor inguinal en el embarazo
Es el dolor localizado en el ligamento inguinal. Este ligamento tiene origen en la espina ilíaca antero superior del hueso coxal y se inserta en el pubis. La razón por la que aparece esta dolencia es consecuencia de la excesiva presión intraabdominal sobre esta estructura. El peso del bebe y la congestión pélvica son los factores desencadenantes.
El nervio femoro-cutáneo es otra estructura que puede ser afectada. Este nervio sale del plexo lumbar de las vértebras L2-L3 y baja hacia la pierna pasando por debajo del ligamento inguinal. A este nivel el nervio se encuentra en una zona comprometida ya que puede sufrir compresión y dar síntomas de neuropatía como parestesias en la parte externa del muslo. Es lo que se llama, meralgia parestésica del nervio femorocutáneo y en el embarazo es frecuente por las mismas causas que aparece el dolor inguinal.
- Dolor cervical en el embarazo y postparto
Los dolores cervicales son frecuentes en el embarazo y en el posparto por el cambio postural que sufre la mujer y en ocasiones a la dificultad de mantener la estabilidad apropiada. El peso del útero y las mamas en el embarazo o la carga del bebe tras el parto genera una tracción anterior del cuerpo pudiendo provocar rectificaciones cervicales, aumento de tensión en musculatura (trapecios, pectorales, elevador de la escápula… ) y antepulsión de hombros con acortamiento pectoral.
Este cambio postural podría incluso provocar un pinzamiento nervioso y dar sintomatología nerviosa o por ejemplo el síndrome del desfiladero torácico, siendo el más común. Pero podrían desencadenar otras patologías que afecten a Vena Yugular y arteria carótida, Arteria y vena subclavia, arteria mamaria o afectación en plexo braquial.
- Pseudociática en el embarazo
A medida que el bebe crece y la mujer embarazada carga con mayor peso, la pelvis precisa de una mayor estabilidad. La musculatura accesoria para mejorar esta estabilidad como músculo piramidal y pelvitrocantéreos pueden sobrecargarse y comprimir los nervios que atraviesan esta estructuras: El nervio ciático es uno de los que más frecuentes dando lugar a pseudociática o síndrome del piramidal.
El dolor que genera esta compresión del nervio ciático es constante en la zona del glúteo y puede existir sensación de quemazón u hormigueo que baja hacia la pierna e incluso debilidad muscular o dificultad para moverla.
La recuperación con fisioterapia tendrá como objetivo relajar la musculatura que comprima el nervio y aumentar la fuerza en la musculatura principal estabilizadora de la pelvis como son los glúteos.
- Dolor Púbico. Pubalgias en el embarazo.
La pubalgia es el dolor que se genera en la sínfisis del pubis, unión cartilaginosa de los dos huesos púbicos, debido a las fuerzas de tracción que se crean cuando el bebe se coloca en la pelvis en dirección al canal del parto.
Esta separación de la sínfisis del pubis creada por la presión del bebe se ve facilitada por la acción de la hormona relaxina, la cual se libera en el embarazo para aumentar la elasticidad de las articulaciones en el cuerpo.
Para su recuperación se emplearán diferentes técnicas para mejorar la estabilidad de la pelvis como el cinturón pélvico o ejercicios que aumenten el tono de la musculatura.
- Dolor costal en el embarazo.
El dolor costal es un dolor intermitente y unilateral provocado por la compresión de los nervios intercostales debido a la posición que adopta la caja torácica en el embarazo. Este dolor puede ser provocado también por la excesiva tensión de músculos que se insertan en el tórax como son los músculos rectos del abdomen, oblicuo interno, oblicuo externo y transverso. A esta compresión se la denomina Neuralgia costal.
Las posturas y los ejercicios que lo alivian son aquellos que dan apertura y libertad a la caja torácica como la elongación vertebral con los brazos por encima de la cabeza en decúbito supino, sedestación o bipedestación y el tronco en flexión lateralmente hacia el lado contrario al dolor.
- Dolor plantar en el embarazo
El arco plantar es una bóveda formada por un conjunto de estructuras óseas, ligamentosas y musculares que dan sostén al pie para realizar la marcha.
Durante el embarazo esta bóveda se ve modificada. El aumento del peso de la madre y la elasticidad de las estructuras de sostén por la hormona relaxina dan lugar a un arco menos pronunciado, más elongado y por consiguiente un exceso de carga en la musculatura plantar generando dolor.
- Nervio obturador
El nervio obturador puede dar síntomas en la etapa del embarazo. Se origina en la médula espinal lumbar ( L2-L4 ) y viaja a través del plexo lumbar hacia extremidades inferiores, tiene inervación motora a los músculos aductores del muslo e inervación sensorial cutánea a la zona interior del muslo.
La afectación del nervio por compresión en su recorrido puede dar síntomas de:
- limitación en la aducción del muslo.
- hipoestesia y parestesias en la cara interna del muslo.
Las lesiones bilaterales del nervio obturador pueden ocurrir debido a una flexión prolongada de la cadera ; pero la presencia de dolor o parestesias en el territorio del nervio obturador al aumentar la presión intraabdominal nos debe orientar a la presencia de una hernia obturatriz ( Roig Escofet et al; 1994 )
- Coccigodinia en el postparto
La coccigodinia es el dolor local del coxis, la última estructura ósea de la columna vertebral con una forma triangular de vértice inferior.
La coccigodinia aparece por diferentes causas pero las más frecuentes son por traumatismos (caídas de nalgas) , en partos o por utilización de fórceps.
Durante la fase expulsiva del parto el coxis se moviliza para dar paso a la cabeza del bebe hacia el exterior que por influencia de las hormonas se vuelve más laxa para favorecer la evolución del parto. La luxación permanente del coxis puede originar dolores que requieran tratamiento con fisioterapia para reducir el desplazamiento de este.
- Dolor lumbar en el embarazo y postparto
El dolor lumbar es una complicación común durante el embarazo. Se debe en gran medida a los cambios posturales afectando no sólo a nivel lumbar sino también a la región pélvica o a ambas. Esta combinación se la denomina dolor lumbopélvico y la principal causa es musculoesquelética y suele afectar a la calidad de vida de las pacientes.
La fisioterapia es un tratamiento fundamental para aliviar las dolencias y reeducar cambios de hábitos y posturas perjudiciales de las pacientes que lo refieren.